Mirando al sudeste (en el ICHTF)

– “Dr., a mi lo que me duele es  alma, la gente me habla y me dice lo que tengo que hacer, pero a mi me cuesta mucho…. no sé cómo salir de este cascarón.  

-“Yo no sabía lo que me pasaba hasta que el Dr. me dijo que yo era bipolar. En mi familia saben de mi historial  clínico y se dieron cuenta que no me podían exigir mucho porque me puedo descompensar.

Este relato no solo no da cuenta de un dolor psíquico intenso. También nos habla de las implicancias en las relaciones familiares y de cómo un diagnóstico mental puede organizar, aliviar y al mismo tiempo puede entrampar a las personas.

Hace 60 años los precursores de la terapia familiar comenzaron a  observar y reflexionar en torno a personas y familias en que a uno de los miembros se le había diagnosticado un trastorno psiquiátrico grave. En parte, por allí se construyen  los conceptos de doble vínculo y madre esquizofrenógena que aunque no tiene la misma validez etiológica inicial, dieron el fuerte puntapié a la terapia familiar en Estado Unidos. También con enfermedades psiquiátricas lo hicieron Wynne, Bowen, Stierling, Selvini Palazzoli, Leff y tantos otros importantes en el desarrollo de teorías y prácticas de la terapia familiar.

Y no es que queramos seguir esa brillante trayectoria de tan destacados pensadores o clínico,  sino que nos conmovimos con estos relatos que se nos vuelven frecuentes, por trabajar en instituciones psiquiátricas o en el ejercicio de la psiquiatría convencional.

Aquello que llamamos “enfermedad psiquiátrica” afecta también a otros miembros de la familia en múltiples dimensiones intensidades y tiempos. Puede ser muy devastador pues interrumpe la continuidad biográfica de la persona afectada y genera  mucha incertidumbre, especialmente aquellas en que la conducta es disruptiva o incomprensible. Por esta última razón, a veces el diagnóstico realizado por un médico,  puede resultar aparentemente aliviador pues disminuye esa incertidumbre. Puede tener algunas ventajas porque puede liberar de responsabilidades por las conductas que dañan a otros. Puede tener desventajas porque se mantiene en control y restringe la libertad y autonomía de la persona.

Siguiendo los modelos para una enfermedad crónica en la familia, hay consenso  acerca de la función que cumple la familia en cuanto a la mejor adaptación a la enfermedad. La familia puede llegar a ser mantenedora de síntomas o por otro lado ser excesivamente protectora alterando más de lo necesario el desarrollo del proceso de individuación de sus distintos miembros.

¿Qué es lo que sugerimos tomar en cuenta a la hora de atender a estas familias?

Considerar que es común un extenso tratamiento previo a la derivación: Algunas veces las familias tienen un largo trayecto de tratamientos e intervenciones terapéuticas del más diverso tipo. Esto se traduce en un agotamiento y desesperanza. Otras veces puede traducirse en agresión debido a las repetidas experiencias de fracaso anteriores. Algunas veces la agresión puede tocar a los terapeutas, ya sea por tener expectativas demasiado altas para ese proceso terapéutico, o porque en la terapia se demanda un cambio que la familia no puede realizar.

Considerar que son familias con una fuerte homeóstasis en las relaciones familiares: Asociado al párrafo anterior, las familias han logrado una estabilidad luego de muchos pasajes y dificultades. Una estabilidad que es mayormente incomoda, por eso solicitan ayuda. Pero esa estabilidad la cuidan mucho por el temor a volver a estados anteriores de mayor sufrimiento. Puede ser que por esta razón diversos autores las describan como familias resistentes, familias difíciles o familias rígidas.

Considerar que frecuentemente se dan interacciones negativas o criticas: El criticismo, la hostilidad y el sobreinvolucramiento ,  forman parte del constructo EE (Expresed Emotion) del Británico Jullian Leff. Esta variable ha mostrado ser de la mayor importancia en la evolución de la enfermedad mental. Ha de tenerse en cuenta en el lenguaje y las formas de decir las intervenciones, pues los miembros de la familia suelen ser muy sensibles a percibir crítica y hostilidad. También sugerimos buscar formas, en el dialogo familiar, para que sea posible expresar distintas emociones en la familia, reduciendo lo más posible la crítica o la hostilidad.   

Considerar, en el dialogo con la familia, poder diferenciar conductas NO asociadas a la enfermedad, de aquéllas propias de la enfermedad. Este es un gran capítulo en muchas familias. Algunos miembros de la familia tienden a interpretar todas las conductas como derivadas de enfermedad y otros,  en la misma familia,  pueden  hacerlo  a la inversa y rechazar toda conducta en referencia a ella, muchas veces definiéndolas como manipulación o exageración de los síntomas. Si se incluyen demasiadas conductas dentro la enfermedad, la persona puede quedar con liberación de responsabilidad o de funciones en las interacciones. Si se incluyen demasiadas conductas como manipulativas, tiende a invalidarse aspectos que pueden generar gran reactividad emocional y aumento de la hostilidad.

Considerar “darle un lugar a la enfermedad y colocar la enfermedad en su lugar”. Esta frase muy común y muy valiosa, resume bastante los puntos anteriores. Es necesario que la familia no quede organizada por la enfermedad sino que deberá buscar un equilibrio entre los requerimientos de la enfermedad y los requerimientos de los distintos miembros de la familia. Nuestra mejor tarea de terapeutas será participar con la familia  en identificar mejor estos dos aspectos: Por un lado reconocer en donde puedo influir por lo tanto ser más efectivo v/s reconocer aquéllo que no se puede cambiar y aceptarlo.

Rodrigo Rivera G.

Unidad de terapia Familiar y Enfermedad Psiquiátrica UFEP.

Instituto Chileno de Terapia Familiar